ワキガ・多汗症治療 問い合わせフォーム

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メールでのお問い合わせやご予約はこちらからお気軽にお寄せください。

下記のフォームに必須事項をご記入のうえ、ご連絡をお願いいたします。
もちろんカウンセリングには費用はかかりませんので、どうぞご安心ください。

また、メールによる当日のご予約は、混雑の具合によるお受けできない場合もございますので、恐れ入りますが下記までお電話にてご連絡ください。


プライバシーポリシー

当院でお預かりした個人情報は、当院のプライバシーポリシーでお約束している通り、厳重に保護・管理いたします。 詳しくはプライバシーポリシーをご覧ください。
※ご質問はプライバシーに配慮してFAQに使用することはあります。


基本的に24時間以内のご返信を心がけております

もし24時間以内にお返事が届かなかった場合は、ご記入間違いの場合がございます。

お手数をおかけいたしますが、渋谷院:03-6809-0029(午前10時~午後8時:年中無休)までご連絡ください。


希望の施術内容

受けてみたい施術、または受けたい施術がお決まりの方はその内容を下記の「具体的なご相談内容をお聞かせください」の項目にご記入ください。


麻酔での施術をご希望のお客様

痛みが苦手な方には、オプションで麻酔をご用意しております。
麻酔希望の方は、下記の「具体的なご相談内容をお聞かせください」の項目にご記入ください。
ご不明な点などがございましたら、併せてご記入ください。

当院からのご連絡はメールにて行っております。
パソコン・携帯でのドメイン設定で迷惑メール設定などをされておりますと、当院メールアドレス(info2@cosmedical.jp )からのメールを受信できない事がございます。

必ずお問い合わせ前に、ドメイン設定の解除、もしくは受信設定等を行い、受信可能な状態にして頂けますようお願いいたします。各設定等の詳細はご利用プロバイダ、携帯会社、携帯機器メーカーにてお問い合わせ下さい。2、3日お待ちいただいても当院からの連絡がない場合は、お手数ではございますが、一度お電話にてご連絡を頂けますようお願い申し上げます。

入力内容をご確認ください。

必須お問い合わせとご来院、どちらを希望ですか?
上記でご来院ご希望された方のみご記入下さい。
▼ご希望日時

第一希望:

第二希望:

第三希望:

ご希望日は、明後日(2日後)以降の日付よりご希望の日をご指定ください。

当日、または明日のご予約をご希望の方は、お手数ですが
渋谷院:03-6809-0029(午前10:00~午後8:00)
までお電話にてご連絡下さい。

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下記当院アンケートにもご協力いただけますと幸いでございます。

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渋谷院  03-6809-0029

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診療時間:午前10時~午後8時 休診日:無休

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